Приложение к Приказу от 20.05.2010 г № 1045

                                    Руководителю __________________________
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                     (наименование уполномоченного органа)
                                    _______________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                    домашний адрес: _______________________
                                    телефон: ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  назначить  компенсацию  стоимости единого социального проездного
билета  на  городские и внутрирайонные перевозки всеми видами общественного
транспорта  (кроме  такси)  на территории Самарской области, приобретенного
мною для сопровождающего лица.
    Денежные средства прошу перечислять (нужное заполнить):
    - через отделение банка ___________/____________ на л/сч. N____________
______________________________________________)
    - через отделение связи N ___
    К заявлению прилагаю:
    1.  Копию  справки  бюро  медико-социальной  экспертизы об установлении
инвалидности I группы по зрению
    2.
    3.
"___" _________ 200 г.   ________________   /______________________/
                          подпись              Ф.И.О.