Приложение к Приказу от 20.05.2010 г № 1045

Самарская обл.______________________________________________
                (наименование уполномоченного органа)

                               РАСПОРЯЖЕНИЕ
о предоставлении компенсации инвалидам I группы по зрению стоимости единого
социального проездного билета на городские и внутрирайонные перевозки всеми
видами общественного транспорта (кроме такси), приобретаемого для
сопровождающего лица
Дата _____________________________________________________________________
Лицевой счет (идентификационный номер) ___________________________________
Ф.И.О. заявителя _________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________________
Дата обращения____________________________________________________________
Категория ________________________________________________________________
Срок назначения___________________________________________________________
Сумма к выплате __________________________________________________________
Способ выплаты ___________________________________________________________
Номер кредитной организации ______________________________________________
Лицевой счет получателя __________________________________________________
    Должностное лицо: __________
    Должностное лицо: __________
Руководитель
уполномоченного органа (уполномоченное лицо) ____________________
                                             (фамилия, инициалы)
Печать уполномоченного органа