Приложение к Приказу от 24.05.2010 г № 1093

___________________________________________________________________________
            (наименование учреждения социального обслуживания)

                                    АКТ
                     ОЦЕНКИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ НУЖДАЕМОСТИ
             ПОТЕНЦИАЛЬНОГО КЛИЕНТА (КЛИЕНТА) В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
                  ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
                    N ______ ОТ "__" ________ 20__ ГОДА
                             1. Общие сведения
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата подачи заявления: ____________________________________________________
Обращается: первично, повторно ____________________________________________
Цель обращения: ___________________________________________________________
Число, месяц, год рождения: _______________________________________________
Пол: ______________________________________________________________________
Адрес  регистрации  места  жительства: индекс,  город (район),  улица, дом,
корпус, квартира: _________________________________________________________
Адрес фактического проживания: индекс, город, улица, дом, корпус, квартира:
___________________________________________________________________________
Телефон:                   домашний________________________________________
                           мобильный_______________________________________
Паспорт: серия, номер, где и кем выдан, дата выдачи _______________________
__________________________________________________________________________,
Гражданство _______________________________________________________________
Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время) _________
___________________________________________________________________________
Основная профессия ________________________________________________________
Общий трудовой стаж ____________________ Время выхода на пенсию ___________
Категория заявителя: пенсионер по старости, инвалид (_______________ группа
инвалидности и общая продолжительность инвалидности _________ лет), инвалид
ВОВ, участник ВОВ, инвалид  боевых  действий,  вдова участника ВОВ, ветеран
труда,  труженик  тыла,  гражданин,   подвергшийся   воздействию   радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк", сбросы в   реку  Теча),
гражданин,   признанный    пострадавшим    от    политических    репрессий,
реабилитированный,   иммигрант,   вынужденный   переселенец,    лицо    без
определенного места жительства, лицо, освобожденное из мест лишения свободы
(указать время, прошедшее после освобождения ___________), другая категория
(указать) _________________________________________________________________
Документ, подтверждающий категорию ________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие   действующей   индивидуальной  программы  реабилитации   инвалида,
выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да (N _______, дата
выдачи ______); серия, N документа, дата выдачи, кем выдан ________________
___________________________________________________________________________
                     2. Социально-экономический статус
Место работы: работающий, неработающий; зарегистрирован как безработный
Источники дохода (на дату подачи заявления):
Виды пенсии (по старости (___ руб.), по случаю потери кормильца (___ руб.),
по инвалидности (________ руб.), социальная пенсия (_________ руб.), пенсия
участника Великой Отечественной войны (_____________ руб.), пенсия инвалида
Великой Отечественной войны (__________ руб.), пенсия членов семей погибших
военнослужащих (________ руб.), пенсия за выслугу лет (_____ руб.), военная
пенсия (_______руб.), другая (какая?) _____________________________________
___________________________________________________________________________
Виды ЕДВ: __________________  полная, частичная (___________________ руб.),
надбавка за уход (__________ руб.), алименты (___________ руб.), иной доход
(указать) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Социальный пакет (виды получаемой социальной помощи) ______________________
___________________________________________________________________________
Размер совокупного дохода (руб.) __________________________________________
               3. Жилищные условия и имущественное положение
Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат - __________); комната в
коммунальной квартире, общежитии, другое __________________________________
Этаж __________, лифт (да, нет), пандус (да, нет).
Условия и основания пользования жильем: ___________________________________
Отсутствие жилья (причины): _______________________________________________
Жилье (подчеркнуть): завещано <*>, оформлен  договор  дарения <*>,  договор
пожизненной ренты, договор содержания
Удаленность жилья от:
транспортных коммуникаций (км) ___________________________________________,
продовольственных и промтоварных магазинов (км) __________________________,
почты, сберегательного банка (км) ________________________________________.
Наличие  удобств  (подчеркнуть):  отопление   централизованное,  автономное
газовое,  с  использованием   привозного   сырья   (уголь,   торф,  дрова),
водоснабжение  централизованное  (холодная,  горячая   (газовая   колонка),
колодец, родник, колонка для набора воды, другое _________________________,
расстояние до источника водоснабжения (км) _______________________________,
ванная, баня, стиральная машинка  (механическая, автомат), канализация (да,
нет) (подчеркнуть)
Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой?) _______________,
наличие  специальных  средств  для  адаптации  инвалида в быту (в квартире,
в подъезде, во дворе) _____________________________________________________
какие? ___________________________________________________________________.
Наличие подсобного хозяйства: дача (_________________ соток); участок земли
(________соток); рогатый скот, птица, пчелы (указать) _____________________
                           4. Семейное положение
Семейный  статус:  одинокий(ая);  отдельно  проживающий(ая), проживающий  с
иными родственниками, другое ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Среднедушевой доход: _________ рублей, что составляет ________% от величины
прожиточного   минимума,   действующего   на   день    проведения    оценки
индивидуальной нуждаемости
Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные,  иное  (расшифровать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие вредных привычек: да (каких?_________________________________), нет
Состав семьи, в которой проживает потенциальный клиент (клиент)

Ф.И.О.	Дата рождения, дееспособность, трудоспособность	Степень родства	Размер дохода за последние 3 мес., предшествующие моменту обращения	Наличие регистрации в данной квартире (доме)

Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных, нуждающихся в помощи родственников <*>

Ф.И.О.	Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность	Наличие или отсутствие родственных связей, виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи	Социальный статус, место работы или учебы	Доход трудоспособного родственника

    Сведения  об  иных  физических и юридических лицах, оказывающих помощь:
соседи,  знакомые,  общественные организации, волонтеры (подчеркнуть), иное
______________________  _____________________________, периодичность помощи
________________________,  условия  оказания  помощи  (бесплатно, за плату)

5.Заключение лечебно-профилактического учреждения
Предоставление социального обслуживания на дому (подчеркнуть):
нуждается, не нуждается в предоставлении социального обслуживания,
медицинские противопоказания: есть, нет.
Предоставление социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания <*> (подчеркнуть):
Нуждается в предоставлении социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания общего типа, психоневрологического профиля (подчеркнуть);
не нуждается в предоставления социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания.
Медицинские противопоказания: есть, нет.
Дееспособен, частично дееспособен, недееспособен.

    Наличие  вредных  привычек:  имеет  ли место злоупотребление алкоголем,
наркотиками; частота; проводимое лечение _________________________________.
Основание: справка клинико-экспертной комиссии N ____ от _________ 20 __ г.
выдана ____________________________________________________________________
                  (наименование медицинского учреждения)

6.Возможности выполнения различных видов деятельности
и оценка факторов риска
Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): _________________________.
Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты): _________________________.
Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона: __________________________.
Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена.
Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена.
Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни: утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена.
Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена.
Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена.
Степень социально-средовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена.
Стремление к компенсации имеющихся нарушений: активное, маловыраженное, отсутствует.
Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению трудной жизненной ситуации: отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте, другое), одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, высокий риск для жизни вследствие отсутствия наблюдения; другие факторы (какие?) __________________________________________.
Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой клиента (потенциального клиента), активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания клиента (потенциального клиента) или в районе проживания клиента, другие факторы ____________________________________________________________________ (какие?) ___________________________________________________________________________________________.