Приложение к Приказу от 24.05.2010 г № 1093

Степень индивидуальной нуждаемости в предоставлении социального обслуживания:
0 степень; 1 степень; 2 степень; 3 степень; 4 степень; 5 степень; 6 степень; 7 степень; 8 степень, 9 степень, 10 степень.
Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть).
Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть) ___________________________________.
Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):
1) предоставление социального обслуживания на дому;
2) социальное обслуживание в стационарных учреждениях социального обслуживания:
- общего типа;
- психоневрологического профиля.
Рекомендованные виды социальных услуг на дому (подчеркнуть):
социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические; социально-педагогические, социально-экономические, социально-правовые услуги.
Продолжительность предоставления социального обслуживания:
1) предоставление социального обслуживания на дому на постоянной основе, на временной основе на срок до _____________________________________________________________, в том числе предоставление социально-медицинских услуг на дому на постоянной основе, на временной основе на срок до ____________________________________________;
2) социальное обслуживание в стационарных учреждениях социального обслуживания на постоянной основе, на временной основе на срок до _________________________________.
Необходимость увеличения максимального объема рекомендованного социального обслуживания на дому до 20% (да, нет) (подчеркнуть).
Причины необходимости увеличения максимального объема рекомендованного социального обслуживания на дому ______________________________________________________________
___________________________________________________, % увеличения ______________(указать).
Максимальный объем рекомендованного социального обслуживания на дому в месяц (в рамках территориального перечня гарантированных государством социальных услуг):
максимальное количество рекомендуемых для оказания социальных услуг (ед.) _________;
максимальное время, рекомендуемое для оказания социальных услуг ___________________.
Необходимый клиенту (потенциальному клиенту) объем социального обслуживания на дому в неделю/месяц (в рамках территориального перечня гарантированных государством социальных услуг):

Наименование необходимой социальной услуги	Кратность предоставления (в неделю/месяц)	Количество необходимых услуг в неделю/месяц	Среднее время, рекомендуемое для оказания гарантированных социальных услуг	Время оказания необходимых социальных услуг в неделю/месяц (с учетом фактических обстоятельств)

    Общее количество необходимых социальных услуг в месяц ________________.
    Общее время, необходимое для оказания социальных услуг в месяц _______.
    Условия предоставления социального обслуживания.
    Социальное  обслуживание  на  дому:  бесплатно,  с частичной оплатой, с
полной оплатой.
    Стационарное  социальное  обслуживание:  бесплатно, частичная оплата за
счет   средств   клиента;   частичная   (полная)  оплата  за  счет  средств
родственников.
    Дополнительные данные ________________________________________________.
Дата: _____________________________________________________________________
Председатель Комиссии:
Ф.И.О. __________________________________________________________ (подпись)
Члены Комиссии:
Ф.И.О. __________________________________________________________ (подпись)
Ф.И.О. __________________________________________________________ (подпись)
Ф.И.О. __________________________________________________________ (подпись)
Ф.И.О. __________________________________________________________ (подпись)

--------------------------------
<*> Заполняется только при рассмотрении вопроса.