Правительство Самарской области
Министерство здравоохранения
и социального развития
Самарской области
| Правительство Самарской области
Министерство здравоохранения
и социального развития
Самарской области
|
Извещение к путевке N ________
в стационарное учреждение
социального обслуживания
(отправляется администрацией
учреждения в министерство здравоохранения
и социального развития Самарской области)
______________________________________
______________________________________
(наименование учреждения)
Адрес учреждения: _______________________
_________________________________________
Фамилия, имя, отчество __________________
_________________________________________
(гражданина, поступающего в учреждение)
| Путевка N ___________
в стационарное учреждение
социального обслуживания
(остается в учреждении)
________________________________________
________________________________________
(наименование учреждения)
Адрес учреждения: __________________________
____________________________________________
Фамилия, имя, отчество _____________________
____________________________________________
(гражданина, поступающего в учреждение)
|
Год рождения __________________________
Группа инвалидности ___________________
Адрес места ___________________________
_______________________________________
| Год рождения _______________________________
Группа инвалидности ________________________
Адрес места ______________________________
____________________________________________
|
Время (период)
предоставления
стационарного
социального
обслуживания ____________________________
(постоянно, временно)
| Время (период)
предоставления
стационарного
социального
обслуживания _______________________________
(постоянно, временно)
|
ГУ СО ЦСО ________________________ района
(направившее личное дело)
| ГУ СО ЦСО ___________________________ района
(направившее личное дело)
|
Дата поступления личного
дела в Министерство
здравоохранения и
социального развития ____________________
| Дата поступления личного
дела в Министерство
здравоохранения и
социального развития _______________________
|
Регистрационный N
получателя в списках
учета ___________________________________
| Регистрационный N
получателя в списках
учета ______________________________________
|
Дата выписки путевки "__" _______ 2010 г.
(путевка действительна в течение 30 дней)
| Дата выписки путевки "__" __________ 2010 г.
(путевка действительна в течение 30 дней)
|
Дата регистрации
в учреждении ____________________________
Директор учреждения _____________________
М.П.
| Заместитель министра -
руководитель департамента
социальной защиты
населения __________________________________
Примечание
При поступлении в учреждение при себе
необходимо иметь:
1) паспорт РФ;
2) медицинскую карту с:
- результатами бак. анализа на кишечную
группу и анализа на дифтерию сроком давности
не более 7 дней;
- результатами анализа крови на ВИЧ, Hbs Ag,
р-ю Вассермана сроком давности не более 3-х
месяцев;
3) сертификат о прививках сроком давности не
более 1 года;
4) справку бюро МСЭ;
5) страховое свидетельство государственного
пенсионного страхования;
6) полис обязательного медицинского
страхования;
7) пенсионное удостоверение;
8) справку о пенсии за последний месяц.
|