Приложение к Приказу от 24.05.2010 г № 1093

                                           Начальнику управления
                                           Пенсионного фонда
                                           ________________________________
                                            (наименование города/района/)
                                           Самарской области
                                           от _____________________________
                                                        (Ф.И.О.)
                                           _______________________________,
                                               проживающего по адресу:
                                           ________________________________
                                           ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  перечислять  в  качестве  платы  за стационарное социальное
обслуживание, предоставляемое мне в _______________________________________
___________________________________________________________________________
                         (наименование пансионата)
в соответствии с договором N _______ от _________________ 201__ года сумму,
равную ____% от размера моей пенсии ______________________________________,
                                             (указать вид пенсии)
на счет учреждения ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                         (наименование пансионата)
Дата ____________________ __________________ Подпись