Приложение к Приказу от 25.05.2010 г № 1101 Талон
Специальный талон на право бесплатного получения проездных документов к месту изготовления технических средств реабилитации (протезно-ортопедических изделий)
| Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области | Отрывной талон направления на предоставление документов на проезд к месту (от места) изготовления технических средств реабилитации (далее ТСР), протезно-ортопедических изделий (далее - ПОИ) | |
| Направление N _____________ на предоставление документов на проезд к месту (от места) изготовления ТСР (ПОИ). Действительно с "хх.хх.хх" по "хх.хх.хх" при предъявлении направления на изготовление ТСР (ПОИ) | Номер направления | |
| Ф.И.О. гражданина - получателя социальных услуг _______________________________________________________ | Дата выдачи | |
| Дата рождения "хх.хх.хххх" Паспорт: серия, номер __________________________________ Кем и когда выдан _____________________________________ | Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области | |
| Адрес: Самарская область, ________________________________________________________ ________________________________________________________ | Уполномоченная организация | |
| Код категории _____________________ | Номер проездного документа | |
| Номер направления на изготовление ТСР (ПОИ) ____________ | Дата выдачи | |
| Наименование уполномоченной организации, изготавливающей ТСР (ПОИ) | Вид транспорта | |
| Местонахождение уполномоченной организации, изготавливающей ТСР (ПОИ) | Пункт отправления | |
| Министр _____________________________Ф.И.О. М.П. Дата выдачи направления "_____" ____________20_____ г. | Пункт назначения | |
| Расписка. Проездной документ "серия, номер" маршрут _______________________________________________ вид транспорта___________________________________________ получен. Подпись____________ Фамилия____________ | Сумма расходов, подлежащих возмещению | |
| Сведения по паспорту и путевке сверены. Кассир_______________ | Подпись кассира | |
СПЕЦИАЛЬНЫЙ ТАЛОН
на право бесплатного получения
проездных документов от места изготовления технических
средств реабилитации (протезно-ортопедических изделий)
| Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области | Отрывной талон направления на предоставление документов на проезд к месту (от места) изготовления ТСР (ПОИ) | |
| Направление N ____________ на предоставление документов на проезд к месту (от места) изготовления ТСР (ПОИ). Действительно с "хх.хх.хх" по "хх.хх.хх" при предъявлении направления на изготовление ТСР (ПОИ) | Номер направления | |
| Ф.И.О. гражданина - получателя социальных услуг __________________________________________________________ | Дата выдачи | |
| Дата рождения "хх.хх.хххх" Паспорт: серия, номер ___________________________________ Кем и когда выдан _______________________________________ | Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области | |
| Адрес: Самарская область, _________________________________________________________ _________________________________________________________ | Уполномоченная организация | |
| Код категории _____________________ | Номер проездного документа | |
| Номер направления на изготовление ТСР (ПОИ) _____________ | Дата выдачи | |
| Наименование уполномоченной организации, изготавливающей ТСР (ПОИ) | Вид транспорта | |
| Местонахождение уполномоченной организации, изготавливающей ТСР (ПОИ) | Пункт отправления | |
| Министр ____________________________Ф.И.О. М.П. Дата выдачи направления "_____"____________ 20_____ г. | Пункт назначения | |
| Расписка. Проездной документ "серия, номер" маршрут _______________________________________________ вид транспорта___________________________________________ получен. Подпись ____________ Фамилия ____________ | Сумма расходов, подлежащих возмещению | |
| Сведения по паспорту и путевке сверены. Кассир _______________ | Подпись кассира | |