Приложение к Приказу от 25.05.2010 г № 1101

Бланк государственного учреждения                     Ф.И.О. заявителя
Самарской области - центра социального        Почтовый индекс и адрес места
обслуживания граждан пожилого возраста            жительства заявителя
            и инвалидов
_______________ N _______________
на N __________ от _______________

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
      об отказе в приеме документов для получения специальных талонов
        на право бесплатного получения проездных документов к месту
         (от места) изготовления технических средств реабилитации
                     (протезно-ортопедических изделий)
    Государственное учреждение Самарской  области
___________________________________________________________________________
                (наименование государственного учреждения)
в связи ___________________________________________________________________
                        (указывается причина отказа
___________________________________________________________________________
                  со ссылкой на нормативный правовой акт)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
возвращает Вам документы, представленные для рассмотрения вопроса о выдаче
специальных талонов на право бесплатного получения проездных документов к
месту изготовления технических средств реабилитации (протезно-ортопедических
изделий).
Приложение: 1. ___________________________________________________________;
              (указывается перечень документов, представленных заявителем)
            2. ____________________________________________________________.
Директор учреждения ___________ _____________________ "__" ________ 20__ г.
                     (подпись)  (расшифровка подписи)
                    М.П.