Приложение к Приказу от 02.06.2010 г № 1191

                                        Руководителю уполномоченного органа
                                        от ________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                                        ___________________________________
                                        проживающего(ей) по адресу: _______
                                                                   (индекс)
                                        Самарская область,
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________ прошу предоставить компенсационные выплаты
           (Ф.И.О. заявителя)
в связи с расходами по оплате жилого помещения.
Компенсационную выплату прошу производить через:
почтовое отделение ________________________________________________________
кредитную организацию _____________________________________________________
на счет N

на имя ____________________________________________________________________
тел. контакта _______________________________________
паспорт:  серия ________ N ________________________________________________
          выдан ___________________________________________________________
    Я  предупрежден(а)  о  необходимости сообщать в уполномоченный орган об
изменении  условий,  обязательных  для  получения компенсационных выплат (о
перемене  местожительства,  вступления  в  новый  брак,  достижения  детьми
возраста  18  лет  и  других), и каждые шесть месяцев предъявлять оригиналы
документов, содержащих сведения о платежах за жилое помещение.
Льготами на оплату жилого помещения по другим основаниям не пользовалась(ся).
__________________________                       _____________________
          Подпись                                      Дата
Регистрационный номер ___________ Специалист уполномоченного органа ____________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заявление и документы приняты "___" ________________ 20__ г., время ___________
Регистрационный номер ____ Специалист _____________________/________________
                                      (подпись специалиста)    (фамилия)
Перерасчет произведен за период ___________________________________________
Выплата назначена на период _______________________________________________
В следующий раз документы предоставить в ___________________ 20___ г.
                               Приемные дни:
                       перерыв на обед с ___ до ___   телефон