Приложение к Постановлению от 11.06.2010 г № 1279 Порядок

__________________________________________________________ (наименование органа местного самоуправления, принявшего решение о привлечении жителей городского округа к социально значимым работам)

Дата начала выполнения социально значимых работ "__" __________ 20__ г.
Срок выполнения социально значимых работ ____________________________________
Ф.И.О.гражданина: __________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина: _______________________________
____________________________________________________________________________
Место жительства гражданина: _______________________________________________
Дата рождения гражданина: __________________________________________________
Сведения о трудоспособности гражданина: ____________________________________
Сведения об участии в выполнении социально значимых работ в течение трех месяцев, предшествующих дню подачи заявления: _______________________________
____________________________________________________________________________
Сведения о времени, свободном от основной работы или учебы: _________________
Подпись гражданина: _________________________________________________________
Подпись должностного лица администрации городского округа, ответственного за прием заявок жителей городского округа на участие в выполнении социально значимых работ: _____________________________________________________________
"__" ___________ 20__ г.
(Дата поступления заявления)