Приложение к Приказу от 17.06.2010 г № 5-ПР Заявление

Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации

В государственную жилищную инспекцию Самарской области на предоставление
свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации,
                                         __________________________________
                                                (нужное подчеркнуть)
привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (указывается сфера государственного контроля (надзора),
   муниципального контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг),
     выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)
1. От______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая
      форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения _______________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
   деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты
                             юридического лица)
3 Основной  государственный регистрационный номер  записи о государственной
регистрации юридического лица______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений
    о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
4. Место жительства _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,
         телефакса, адреса электронной почты, реквизит документа,
                    удостоверяющего личность гражданина)
5. Идентификационный номер налогоплательщика_______________________________
___________________________________________________________________________
        (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
                            в налоговом органе)
6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации __________________
___________________________________________________________________________
7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи
                      от "___"___________20___ г. <*>
8. Заявление составлено "___"___________20___ г.
_________________________ _________________________ _______________________
     (должность           (подпись уполномоченного    (инициалы, фамилия
уполномоченного лица)              лица)             уполномоченного лица)
М.П.

--------------------------------
<*> Опись документов, представляемых в государственную жилищную инспекцию Самарской области одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).