Приложение к Постановлению от 22.06.2010 г № 689

                                    АКТ
                  материально-бытового положения ветерана
от "__" ____________ 20__ г.                                      г. Самара
Гр._______________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу:_________________________________________________
Паспорт серии________________ N_____________ выдан ________________________
Год рождения________________________, размер пенсии _______________________,
категория _________________________________________________________________
Собственник (наниматель) жилого помещения _________________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение, сведения о близких родственниках:______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые  условия   проживания,  уровень   благосостояния,   причина
обращения, потребность в ремонте жилого помещения:_________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Когда, какая и кем оказывалась материальная помощь: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение специалистов ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    ______________   ______________________________
       (подпись)          (расшифровка подписи)
    ______________   ______________________________
       (подпись)          (расшифровка подписи)
    ______________   ______________________________
       (подпись)          (расшифровка подписи)
С настоящим Актом ознакомлен(а):
    ______________   _______________________________
       (подпись)          (расшифровка подписи)