Приложение к Приказу от 12.07.2010 г № 1510

                                             Руководителю уполномоченного
                                             органа _______________________
                                             от __________________________,
                                                        (Ф.И.О.)
                                             проживающего(ей) по адресу:
                                             _____________________________,
                                                       индекс)
                                             Самарская область,
                                             _____________________________
                                              _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить компенсацию ________________________________________
                                           (Ф.И.О. заявителя)
в связи с расходами по оплате коммунальных услуг.
    Выплату компенсации производить через:
почтовое отделение ________________________________________________________
Сбербанк РФ N _____________________________________________________________
на счет N

на имя ____________________________________________________________________
Тел. контакта _____________________________________________________________
Паспорт: серия ___________ N ____________
выдан _____________________________________________________________________
    Состав семьи изменился ________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Я  предупрежден(а)  о  необходимости сообщать в уполномоченный орган об
изменениях  числа  льготопользователей  в семье (замужество, поступление на
учебу,  прекращение  учебы  по  очной  форме  обучения  и  т.д.)  и  каждые
шесть  месяцев  предъявлять  оригиналы  документов,   содержащих   сведения
о платежах за коммунальные услуги.
    Льготами  по  оплате  за  жилье,  коммунальные  и  другие виды услуг не
пользовалась(ся) с __________________________ по __________________________
___________________________________________________________________________
__________________________ _____________________
         Подпись                   Дата
Регистрационный номер ____________ Специалист управления _________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заявление и документы приняты "___" _______________ 20__ г., время ________
Регистрационный номер ____
Специалист _____________________/________________________
           (подпись специалиста)       (фамилия)
Перерасчет произведен за период ___________________________________________
Выплата назначена на период _______________________________________________
В следующий раз документы представить в ___________________ 200 ___ г.
Приемные дни: ____________________________________________________________,
перерыв на обед с __ до ___, телефон _____________________________________