Приложение к Постановлению от 04.08.2010 г № 2131-П/1
___________________________________ наименование учреждения на «_________» ___________________ 20____ г.
1.Форма собственности ______________________________________________________
2.Организационно-правовая форма ____________________________________________
3.Адрес места нахождения юридического лица _________________________________
4.Фактический адрес нахождения здания (корпуса) с круглосуточным пребыванием людей, наименование, контактный (дежурный) телефон __________________________
5.Должность, фамилия, имя, отчество руководителя учреждения (организации), а также филиалов (при их наличии), контактные телефоны ________________________
6.Год постройки здания _____________________________________________________
7.Этажность здания (корпуса) _______________________________________________
8.Автоматическая пожарная сигнализация в здании (корпусе) (имеется, отсутствует, неисправна) ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9.Охранная сигнализация в здании (корпусе) (имеется, отсутствует, неисправна) _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10.Система оповещения и управления эвакуации людей при пожаре в здании (корпусе) (имеется, отсутствует, неисправна) ________________________________
11.Состояние эвакуационных путей и выходов в здании (корпусе) (имеются, соответствуют, не соответствуют) ____________________________________________
12.Наличие запасных ключей от дверей эвакуационных выходов _________________
13.Противопожарное водоснабжение в здании (корпусе) в соответствии с нормами (имеется, отсутствует, неисправно) __________________________________________
14.Наличие средств пожаротушения согласно положенности (имеются, отсутствуют) ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
15.Состояния здания (окон, дверей, лестничных маршей, коридоров) ___________
16.Расстояние до ближайшей пожарной части, время прибытия пожарного подразделения _______________________________________________________________
17.Состояние подъездных путей (имеются, с твердым покрытием, отсутствуют) _____________________________________________________________________________
18.Вывод сигнала о срабатывании систем противопожарной защиты в подразделение пожарной в здании (корпусе) (имеются, отсутствуют, неисправны) _____________________________________________________________________________
19.Прямая телефонная связь с подразделением пожарной охраны для здания (корпуса) (имеется, отсутствует, неисправна) ________________________________
20.Количество нарушений требований пожарной безопасности ___________________
21.Обеспеченность персонала корпуса (здания) учреждения средствами защиты органов дыхания _____________________________________________________________________________
22.Обеспеченность персонала корпуса (здания) учреждения носилками эвакуации маломобильных пациентов _____________________________________________________
23.Наличие мест для временного размещения при эвакуации (отсутствуют, имеются, адрес и наименование объекта) ______________________________________
Руководитель учреждения _______________________________________________
Примечание: заполняется при передаче сведений в первый раз и в случае изменений.