Приложение к Приказу от 29.09.2010 г № 22-ОД

                            КАРТОЧКА ЗАЯВИТЕЛЯ
    В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О
персональных   данных"   и  Положением  об  обработке  персональных  данных
заявителей  при  их  обращении  в  государственную  инспекцию по надзору за
техническим  состоянием  самоходных  машин и других видов техники Самарской
области,  утвержденным  приказом  государственной  инспекции  гостехнадзора
Самарской области от 29.09.2010 N 22-ОД,
я, _______________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт серии_______________ N___________________ выдан____________________
                                                           (когда, кем)
________________________________________________________, даю свое согласие
на   обработку   моих   персональных   данных   государственной  инспекцией
гостехнадзора______________________________________________________________
______________________города (района) Самарской области при предоставлении
государственной услуги по__________________________________________________
                                (указать государственную услугу)
___________________________________________________________________________
Дата___________________________       Подпись______________________________