Приложение к Решению от 06.10.2010 г № 149-Н

                        Главе городского округа Октябрьск Самарской области
                        ___________________________________________________
                        от ________________________________________________
                                (для юридических лиц - полное наименование,
                                    организационно-правовая форма, сведения
                                              о государственной регистрации
                       ____________________________________________________
                           (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные данные)
                       Адрес заявителя(ей) ________________________________
                                        (местонахождение юридического лица)
                                       ____________________________________
                                       (место регистрации физического лица)
                       Телефон (факс) заявителя(ей) _______________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о предоставлении земельного участка
    Прошу(сим) предоставить _______________________________________________
                              (испрашиваемое право на земельный участок)
земельный   участок,    находящийся    в    муниципальной    собственности,
местоположение земельного участка ________________________________________,
ориентировочная площадь земельного участка _________________________ кв. м,
предполагаемая цель использования земельного участка _____________________.
Иные сведения о земельном участке _________________________________________
                                 (кадастровый номер, если земельный участок
___________________________________________________________________________
              поставлен на государственный кадастровый учет)
Приложение: _______________________________________________________________
Заявитель: _________________________________________ Подпись ______________
           (Ф.И.О., должность представителя
         юридического лица; Ф.И.О. физического лица)
"___" ____________ 200__ г.                                    М.П.