N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Дата рождения | Адрес места жительства/пребывания | Где обучается | С какого времени и основание проживания в учреждении социальной реабилитации |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Руководитель _______________ _________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П.