Приложение к Приказу от 31.12.2010 г № 2495
__________________________________ __________________________________ _________________ /_____________ / "____"_____________ 20____ г.
ПЕРЕЧЕНЬ
ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ
И МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
__________________________________________,
(название медицинской организации)
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ НАЗНАЧЕНИЕ И ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
В РАМКАХ ОКАЗАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ,
А ТАКЖЕ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ БЕСПЛАТНО ИЛИ СО СКИДКОЙ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ| N п/п | Наименование обособленного подразделения | Адрес обособленного подразделения | Ф.И.О. медицинского работника | Должность | Лицензия на фармацевтическую деятельность | Код обособленного подразделения | Индивидуальный код медицинского работника | |
| N | Дата предоставления |
--------------------------------
<*> Заполняется ГУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр".
Главный врач __________________________
Руководитель аптечного подразделения _____________________
"______" _______________ 20___ г.
Лицо, ответственное за присвоение кодов МИАЦ, ____________
Руководитель МИАЦ _______________________
"______" _______________ 20___ г.