Приложение к Постановлению от 28.03.2011 г № 217 Положение

                                ХОДАТАЙСТВО
                      О НАГРАЖДЕНИИ ПОЧЕТНОЙ ГРАМОТОЙ
                      ГЛАВЫ ГОРОДСКОГО ОКРУГА САМАРА
__________________
(дата награждения)
1. Фамилия, имя, отчество:_________________________________________________
2. Должность, место работы: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол: ________________________ 4. Дата рождения: ________________________
5. Место рождения:__________________________________________________________
6. Образование: ___________________________________________________________
                   (специальность по образованию, наименование учебного
___________________________________________________________________________
                         заведения, год окончания)
7. Какими наградами награжден(а) ранее и дата награждения: ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Трудовая деятельность: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.  Характеристика   с   указанием   конкретных   заслуг   представляемого
к награждению: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Инициатор награждения: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (Ф.И.О. инициатора награждения)
подпись