Приложение к Приказу от 29.04.2011 г № 38 Административный регламент

Заместителю председателя Правительства
Самарской области - министру
экономического развития, инвестиций
и торговли Самарской области

┌───────────┐

дата

Заявление

Организационно-правовая форма
и наименование организации

Сокращенное наименование

Место нахождения организации

Прошу  Вас  выдать  лицензию  на  производство,  хранение  и   поставки
спиртосодержащей непищевой продукции:
произведенной   из   конфискованных  этилового  спирта,  алкогольной  и
спиртосодержащей продукции, не соответствующей государственным стандартам и
техническим условиям;
получаемой  при  переработке  отходов  производства  этилового спирта и
алкогольной продукции (нужное подчеркнуть);
вид   продукции   (наименование  и  регистрационный  номер  выпускаемой
спиртосодержащей  непищевой  продукции и ГОСТ (ТУ) спирта, применяемого для
производства этой продукции):

на срок действия

Места нахождения обособленных подразделений: ______________________________
___________________________________________________________________________

Наименование банка

Номер расчетного счета в банке

Номер телефона организации

Приложения: 1. Документы согласно описи.
2. Документы, подтверждающие полномочия на подписание заявления
и совершение действий, связанных с представлением документов на
лицензирование.
М.П.     Руководитель организации ___________ _____________________________
(подпись)          (Ф.И.О.)