Приложение к Постановлению от 10.06.2011 г № 604 Положение

                                    АКТ
            МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ ВЕТЕРАНА (ИНВАЛИДА)
от "____"____________ 20___ г.                           г. Самара
гр.______________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу:________________________________________________
Паспорт: серия________ N___________выдан__________________________________
Год рождения____________, размер пенсии__________________________________,
категория_________________________________________________________________
Собственник (наниматель) жилого помещения_________________________________
__________________________________________________________________________
Семейное положение, сведения о близких родственниках______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия проживания, уровень благосостояния, причина
обращения, потребность в ремонте жилого помещения_________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Когда, какая и кем оказывалась материальная помощь________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение специалистов___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________   __________________________
    (подпись)        (расшифровка подписи)
________________   __________________________
    (подпись)        (расшифровка подписи)
________________   __________________________
    (подпись)        (расшифровка подписи)
    С настоящим Актом ознакомлен(а):
________________   __________________________
    (подпись)        (расшифровка подписи)