Приложение к Постановлению от 17.06.2011 г № 642 Порядок

                                                 Руководителю Департамента
                                   социальной поддержки и защиты населения
                                    Администрации городского округа Самара
                                                               П.В.Сучкову
                                           от_____________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)
                            проживающей(его) по адресу:___________________
                                                             (адрес)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
    Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение.
    К заявлению прилагаются: <1>
    1.
    2.
"_____"____________ 20_____ г.                      ______________________
                                                     (подпись заявителя)
--------------------------------

<1> Указываются документы в соответствии с пунктом 7 Порядка предоставления путевок на санаторно-курортное лечение работникам организаций бюджетной сферы социальной направленности городского округа Самара в 2011 году.