Приложение к Приказу от 29.06.2011 г № 54-П Регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ КЛЮЧЕЙ И СЕРТИФИКАТА КЛЮЧА ПРОВЕРКИ
          ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСИ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЦЕНТРА
__________________________________________________________________________
     (наименование организации, включая организационно-правовую форму)
в лице ___________________________________________________________________
                                (должность)
_________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _______________________________________________,
просит изготовить:
- ключ   подписи   своего  уполномоченного  представителя  -  Пользователя
  Удостоверяющего Центра;
- сертификат  ключа  проверки  электронной  подписи своего уполномоченного
  представителя - Пользователя Удостоверяющего Центра
_________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
паспорт серии _____________ N _______  выдан   "____"_______________  года
_________________________________________________________________________,
                 (наименование органа, выдавшего документ)
в соответствии со следующими данными и областями применения сертификата:

Фамилия, имя, отчество
Должность
ИНН организации
ОГРН
СНИЛС пользователя УЦ
Адрес электронной почты пользователя УЦ
Организация
Наименование подразделения
Населенный пункт
Регион	63 Самарская область
Страна	RU
Область применения сертификата

--------------------------------
<*> Полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 зн.

Пользователь Удостоверяющего Центра ___________________/Фамилия И.О./
                                             "____"______________ 20___ г.
Руководитель
             ___________________   _________ _____________________________
                  (должность)      (подпись)           (Ф.И.О.)
                                             "___"______________ 20__ года
                                              М.П.