Приложение к Приказу от 29.06.2011 г № 54-П
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА РЕГИСТРАЦИЮ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ В УДОСТОВЕРЯЮЩЕМ ЦЕНТРЕ
__________________________________________________________________________
(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)
в лице __________________________________________________________________,
(должность)
_________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _______________________________________________,
просит зарегистрировать уполномоченного представителя
_________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт серии ___________ N _____ выдан "____"_______________ года
_________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
в Реестре Удостоверяющего Центра, наделить полномочиями Пользователя
Удостоверяющего Центра, установленными Регламентом Удостоверяющего Центра,
сформировать ключи подписи и изготовить сертификат ключа проверки
электронной подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении
идентификационными данными и областями применения сертификата:| Фамилия, имя, отчество | |
| Должность | |
| ИНН организации | |
| ОГРН | |
| СНИЛС пользователя УЦ | |
| Адрес электронной почты пользователя | |
| Организация | |
| Наименование подразделения | |
| Населенный пункт | |
| Регион | 63 Самарская область |
| Страна | RU |
| Область применения сертификата |
--------------------------------
<*> Полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 зн.
Уполномоченный представитель организации,
регистрирующийся в Удостоверяющем Центре _________________________/
Руководитель "____"______________ 20____ г.
__________________ ___________ _____________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"___"_____________ 20____ года
М.П.
__________________________________________________________________________
(заполняет физическое лицо - уполномоченный представитель)
Настоящим я,______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
__________________________________________________________________________
(адрес)
соглашаюсь с обработкой (сбор, систематизация, накопление, хранение,
изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих
персональных данных (ПДн) ГКУ СО "РЦУП" (адрес: 443068, г. Самара,
ул. Николая Панова, д. 16) согласно Регламенту Удостоверяющего Центра и
признаю, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей проверки
электронных подписей, владельцем которых я являюсь, относятся
к общедоступному источнику персональных данных. Удостоверяю, что ПДн были
предоставлены мною лично, даю свое согласие на архивное хранение
(в течение срока деятельности УЦ) с целью исполнения требований
ФЗ N 63-ФЗ от 6 апреля 2011 г. "Об электронной подписи".
Подпись_________________ Дата___________________