Приложение к Постановлению от 29.06.2011 г № 051НПА
В администрацию городского округа Жигулевск
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
___________________________________________________________________________
и более лиц, паспортные данные, телефон)
Местонахождение жилого помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
________________________________________________________ _________________
квартира (комната), подъезд, этаж
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора найма,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 200_ г.
по "__" _______________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ до _________
часов в ______________________________ дни.
(рабочие, выходные, ежедневно)
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи.| п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер) | Подпись | Отметка о заверении подписей лиц |
| 2 | 3 | 4 | 5 | |
| К заявлению прилагаются следующие документы: 1) |
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или)
_____________________________________________ на __________________ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально
заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на ______________ __ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на листах;
4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на листах (при необходимости);
5) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
_____________ 200 г.
(дата)
г. (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
г. (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
_________________ _______________________________
г. (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
_________________ ________ ___________ ________
Документы представлены на приеме (дата)
___________________________________________________________________________
Выдана расписка в получении документов (дата)
Расписку получил (дата, подпись заявителя)
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего
заявление)
(подпись)