Приложение к Постановлению от 29.06.2011 г № 050НПА
В администрацию городского округа Жигулевск
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, паспортные данные, телефон)
___________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _согласовать выполненное___________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________
(права собственности, договора
___________________________________________________________________________
найма, договора аренды - нужное указать)
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи.| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)_________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или)
_________________________________________на _______________________ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально
заверенная копия)
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" _________ 200_ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 200_ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 200_ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 200_ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
<*> - при пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора
аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве
собственности - собственником (собственниками).
___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" _________ 200_ г.
____________________________________
Выдана расписка в получении "__" _________ 200_ г. N
документов
Расписку получил ____________________________________
(подпись заявителя)
____________________________________ ____________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)