Приложение к Постановлению от 29.06.2011 г № 069НПА

                                           Мэру городского округа Жигулевск
                                                              А.И. Курылину
                                           _______________________________,
                                           (Ф.И.О. полностью в род. падеже)
                                           проживающей(его) по адресу:
                                           ________________________________
                                 Заявление
    Прошу  на  основании  Закона  Самарской  области от 2 декабря 1996 года
N  19-ГД "О порядке и условиях вступления в брак несовершеннолетних граждан
в  Самарской  области"  разрешить мне, не достигшей(ему) шестнадцатилетнего
возраста, вступить в брак с _______________________________________________
                               (Ф.И.О. полностью, дата и год рождения)
    по причине наличия особых обстоятельств: ______________________________
                                             (указать обстоятельства)
    Я родилась(лся) _________________________, что подтверждается паспортом
(свидетельством о рождении) _____________________________________, выданным
                                      (серия и номер)
    _______________________________________________________________________
                          (кем и когда выдан)
    Дата написания заявления                            Подпись
    Заявление написано в присутствии главного  специалиста  отдела по делам
семьи,  охране  материнства  и  детства  департамента  социального развития
администрации городского округа Жигулевск Гадалиной Н.Н. __________________
                                                      М.П. (подпись) (дата)