Приложение к Постановлению от 29.06.2011 г № 069НПА

                                           Мэру городского округа Жигулевск
                                           А.И. Курылину
                                           _______________________________,
                                           (Ф.И.О. полностью в род. падеже)
                                           проживающей(его) по адресу:
                                           ________________________________
                                 Заявление
    Прошу  на  основании  Закона  Самарской  области от 2 декабря 1996 года
N  19-ГД "О порядке и условиях вступления в брак несовершеннолетних граждан
в Самарской области" разрешить мне вступить в брак с ______________________
__________________________________________________________________________,
                  (Ф.И.О. полностью, дата и год рождения)
    достигшей  шестнадцатилетнего возраста, по причине наличия уважительных
причин: ___________________________________________________________________
                   (указать причину)
    О себе сообщаю следующее: ____________________________ года рождения, в
браке ранее не состоял (состоял), детей не имею (имею), паспортные  данные:
___________________________________________________________________________
                        (номер, кем и когда выдан)
    Дата написания заявления                               Подпись
    Заявление написано в присутствии  главного специалиста  отдела по делам
семьи,  охране  материнства  и  детства  департамента  социального развития
администрации городского округа Жигулевск Гадалиной Н.Н. __________________
                                                      М.П. (подпись) (дата)