Приложение к Приказу от 21.07.2011 г № 951


                                     ЗАЯВКА
             на поставку диагностических средств в 20____ году
                                                                  УТВЕРЖДАЮ
                                                               Главный врач
                                                      __________  _________
                                                       (подпись)   (Ф.И.О.)
                                                       (дата)
                                                        М.П.

Наименование учреждения здравоохранения Самарской области
Адрес, телефон, факс, e-mail:
Ф.И.О. руководителя учреждения здравоохранения
ИНН/КПП учреждения - получателя
ОКАТО учреждения-получателя
N п/п Наименование диагностических средств Переходящий остаток на начало года Заказываемое количество определений на текщие 12 месяцев Наименование оборудования, соответствующее регистрационному удостоверению, паспорту Примечание
1 Тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (иммунный блот (тест-системы, наборы реагентов) для определения спектра антител к ВИЧ (рекомбинантный)
2 Тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (иммунный блот (тест-системы, наборы реагентов) для определения спектра антител к ВИЧ-1 (лизатный)
3 Тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (иммунный блот (тест-системы, наборы реагентов) для определения спектра антител к ВИЧ-2 (лизатный)
4 Тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (наборы реагентов (экспресс-тесты, тестнаборы) для выявления антител к вирусу иммунодефицита человека 1 и 2 типов)
5 Тест-системы для подтверждения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (наборы реагентов (экспресс-тесты, тестнаборы) для подтверждения антител к вирусу иммунодефицита человека 1 и 2 типов)
6 ВИЧ-диагностикум: реактивы для определения иммунного статуса (CD4+)
6.1 ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (реактивы (реагенты in vitro) для определения иммунного статуса на проточном цитофлюориметре FACSCalibur для проведения мониторинга ВИЧ-инфицированных пациентов)
6.2 ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (реактивы (реагенты in vitro) для определения иммунного статуса на проточном цитофлюориметре FACS Canto II для проведения мониторинга ВИЧ-инфицированных пациентов)
6.3 Другое (указать в примечании)
7 ВИЧ-диагностикум: тест-системы для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (реактивы (наборы реагентов) для определения резистентности (устойчивости) к антиретровирусным препаратам методом секвенирования
8 ВИЧ-диагностикум: тест-системы (наборы реагентов) для выявления ДНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР для открытого оборудования
9 ВИЧ-диагностикум: тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (тест-системы (наборы реагентов) для выявления и подтверждения антигена р24 ВИЧ-1)
10 ВИЧ-диагностикум: тест-системы для определения вирусной нагрузки (наборы реагентов для определения вирусной нагрузки ВИЧ)
10.1 ВИЧ-диагностикум: тест-системы (наборы реагентов, реагенты) для количественного определения вирусной нагрузки РНК ВИЧ-1 методом разветвленной ДНК (Р-ДНК)
10.2 ВИЧ-диагностикум: тест-системы (наборы реагентов, реагенты) для количественного определения вирусной нагрузки РНК ВИЧ-1 методом ПЦР "в реальном времени" для анализатора Abbott m2000rt с автоматической пробоподготовкой
10.3 ВИЧ-диагностикум: Тест-системы (наборы реагентов) для определения вирусной нагрузки методом ПЦР "в реальном времени" для анализатора Roche COBAS TaqMan с автоматической подготовкой проб на приборе Roche COBAS AmpliPrep
10.4 ВИЧ-диагностикум: тест-система для мониторинга эффективности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (тест-системы (наборы реагентов) для количественного определения вирусной нагрузки РНК ВИЧ-1 методом ПЦР для неавтоматических анализаторов открытого типа)
10.5 Другое (указать в примечании)
11 ВИЧ-диагностикум: тест-система для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (тест-системы (наборы реагентов, реагенты) для совместного выявления антител и антигена к ВИЧ для анализаторов открытого типа)
12 Стандартная панель сывороток для проведения входного контроля качества тест-систем для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (стандартные панели сывороток (наборы реагентов), не содержащих антитела к вирусу иммунодефицита человека первого типа (ВИЧ-1), второго типа (ВИЧ-2) и антигена ВИЧ (р24)
13 Стандартная панель сывороток для приведения входного контроля качества тест-систем для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (стандартные панели сывороток (наборы реагентов), содержащих антиген вируса иммунодефицита человека первого типа (ВИЧ-1, р24) в различных концентрациях)
14 Стандартная панель сывороток для проведения входного контроля качества тест-систем для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (стандартные панели сывороток (наборы реагентов), содержащих антитела к вирусу иммунодефицита человека первого типа (ВИЧ-2)
15 Стандартная панель сывороток для проведения входного контроля качества тест-систем для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (стандартные панели сывороток (наборы реагентов), содержащих антитела к вирусу иммунодефицита человека первого типа (ВИЧ-1)
16 ВИЧ-диагностикум: наборы реагентов для определения наличия аллели HLA В x 5701

_____________________________   _____________________   ___________________
     (Ф.И.О. исполнителя)              (подпись)             (дата)
____________________________   ______________________   ___________________
         (телефон)                      (факс)               (e-mail)