Приложение к Постановлению от 26.07.2011 г № 828 Порядок

                                           Главе городского округа Самара
                                           _______________________ (Ф.И.О.)
                                           от ____________________________,
                                               (фамилия, имя, отчество)
                                           проживающего по адресу: ________
                                                                    (адрес)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ
                        ВЫПЛАТЫ НА РЕМОНТ КВАРТИРЫ
    Прошу    предоставить    социальную   выплату   на   ремонт   квартиры,
расположенной по адресу: _________________________________________________.
                                      (указать адрес)
    В  указанной  квартире  требуется  провести  следующие  виды  ремонтных
работ:_____________________________________________________________________
                       (перечень необходимых работ)
    К заявлению прилагаются: <*>
    1.
    2.
    3.
    Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет N _________________
___________________________________________________________________________
                         (указать реквизиты банка)
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г.                       _____________________________
                                                   (подпись заявителя)
    Заявление ____________________________________________________________,
                                   (фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: __________________________________________________,
                                              (адрес)
с приложением документов принято "__" _____________________________ 20_ г.,
зарегистрировано под номером _____________________________________________.
___________________________________________________________________________
                (подпись специалиста, принявшего заявление)
--------------------------------

<*> Указываются документы в соответствии с пунктом 2.2 Порядка предоставления в 2011 году единовременной социальной выплаты на проведение ремонта квартир инвалидам, проживающим в городском округе Самара, в части их приспособления к физическим возможностям инвалидов.