Приложение к Постановлению от 26.07.2011 г № 823 Порядок

                                            Руководителю Департамента
                                    социальной поддержки и защиты населения
                                    Администрации городского округа  Самара
                                    ______________________________ (Ф.И.О.)
                                    от ____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                    проживающей(его) по адресу:
                                    _______________________________________
                                                                    (адрес)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПУТЕВКИ НА ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ОТДЫХ
    Прошу   предоставить   путевку   на   оздоровительный  отдых  в  рамках
реализации   целевой   программы  городского  округа  Самара  "Формирование
безбарьерной  среды жизнедеятельности для инвалидов и маломобильных граждан
и  их  социальная  интеграция в общество" на 2011 - 2013 годы, утвержденной
постановлением Администрации городского округа Самара от 29.07.2010 N 913.
    К заявлению прилагаются: <1>
    1.
    2.
"__" ___________ 20__ г.                       ____________________________
                                                    (подпись заявителя)
--------------------------------

<1> Указываются документы в соответствии с пунктом 8 Порядка предоставления путевок на оздоровительный отдых гражданам с ограниченными возможностями здоровья, проживающим в городском округе Самара, в санаториях и профилакториях местного значения в 2011 - 2013 годах.