Приложение к Постановлению от 18.10.2011 г № 2852 Блок-схема

                                          В Комитет имущественных отношений
                                           Администрации городского округа
                                                       Сызрань
                                          От
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                                Адрес местожительства:
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          Паспорт серия ___________________
                                          N _______________________________
                                          Выдан "____" ____________________
                                          кем _____________________________
                                          Дата рождения____________________
                                          Телефон _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить бесплатно однократно в собственность земельный участок
площадью _________________________________________________________ кв. м,
местоположение земельного участка: ________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
кадастровый номер (при наличии) __________________________________________
для (цель использования земельного участка, вид разрешенного использования участка (при наличии) _______________________________.
Родительских прав в отношении ребенка (детей) _____________________________
_________________________________________________________________________.
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
Не возражаю против получения (передачи) Вами сведений обо мне, содержащих мои персональные данные в документальной (электронной) форме. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.
Приложение: __________________________________________________________________

Заявители: _____________________________         Подпись __________________
(Ф.И.О. физического лица)                              "__" _______ 20__ г.