Приложение к Постановлению от 18.10.2011 г № 2854 Блок-схема

                                       В Комитет имущественных отношений
                                    Администрации городского округа Сызрань
                                    От
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                                Адрес местожительства:
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                     Паспорт, серия _______________________
                                     N ____________________________________
                                     Выдан "______"________________________
                                     кем __________________________________
                                     Дата рождения ________________________
                                     Телефон ______________________________
                                Заявление.
    Прошу  предоставить  бесплатно  однократно  в  собственность  земельный
    участок площадью _______________________________________________ кв. м,
    местоположение земельного участка: ____________________________________
    _______________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________,
    кадастровый номер (при наличии) _______________________________________
    для  (цель   использования   земельного   участка,   вид   разрешенного
    использования участка (при наличии) __________________________________.
    Родительских прав в отношении ребенка (детей) _________________________
    _________________________________________________________________.
    (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
    Об   ответственности    за    достоверность   представленных   сведений
    предупреждена (предупрежден).
    Не   возражаю  против  получения  (передачи)  Вами  сведений  обо  мне,
    содержащих  мои  персональные  данные  в  документальной  (электронной)
    форме. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.
Приложение: _______________________________________________________________
Заявители: ___________________________          Подпись ___________________
   (Ф.И.О. физического лица)                        "__" __________ 20__ г.