Письмо от 26.07.2005 г №№ 3548-5/323, Б/Н
Разъяснения по оплате отдельных медицинских услуг
Руководителям
страховых медицинских организаций
Руководителям
лечебно-профилактических учреждений
В связи с поступающими вопросами по оплате отдельных медицинских услуг, разъясняем.
В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи на 2005 год, утвержденной постановлением Правительства Самарской области от 11.11.2004 N 68 (с изменениями от 16.03.2005 N 24), Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области:
1.Медицинская помощь, включая отдельные медицинские услуги, при лечении туберкулеза, психических, дерматовенерологических, наркологических, онкологических, инфекционных и других паразитарных заболеваниях оказывается:
- за счет средств областного бюджета - в специализированных учреждениях, являющихся самостоятельными юридическими лицами (за исключением специализированной многопрофильной инфекционной больницы г. Сызрани и городской инфекционной больниц г. Тольятти, медицинские услуги которых оплачиваются в рамках системы ОМС);
- за счет средств муниципальных бюджетов - на койках, в отделениях, в кабинетах муниципальных учреждений здравоохранения.
Вместе с тем, в случае выявления вышеперечисленных заболеваний в процессе обследования или лечения больных в неспециализированных учреждениях (в отделениях, на койках) по поводу других заболеваний, помощь при которых оказывается за счет средств ОМС, то их оплата производится за счет средств ОМС по КСГ, соответствующей диагнозу при выписке после проведения внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи. Страховая медицинская организация при этом обязана проводить вневедомственную медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.
2.Лабораторные и диагностические исследования на предмет исключения социально значимых заболеваний, проводимые в процессе обследования, в т.ч. перед госпитализацией больных в стационары, оплачиваются за счет средств ОМС.
3.Оплата лабораторных и диагностических исследований, заказанных в медицинских учреждениях, финансируемых из средств областного (муниципального) бюджета, ЛПУ, работающими в системе ОМС, производится ЛПУ по тарифам ОМС за счет средств ОМС на основании договора на предоставление медицинских услуг.
Оплата данных услуг производится по подстатье 226 "прочие услуги".
4.Оплата консультаций, лабораторных и диагностических исследований, заказанных в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, медицинскими учреждениями, финансируемыми из средств областного (муниципального) бюджета, производится ЛПУ по тарифам ОМС из средств соответствующего бюджета.
5.Планирование и оплата амбулаторных стоматологических услуг производится по тарифам, рассчитанным с учетом количества и стоимости одной УЕТ.
6.Оплата за питание и обеспечение койкой лиц ухаживающих за госпитализированным грудным ребенком, а также за ребенком в возрасте до 3-х лет при наличии медицинских показаний для ухода производится путем применения коэффициента увеличения тарифа за КСГ.
Коэффициент увеличения тарифа (k) рассчитывается:
k = [Ч к/д *(П+МИ) + стоимость КСГ, соответствующей заболеванию ребенка]/стоимость
КСГ, соответствующей заболеванию ребенка, где
(Ч к/д) - число койко-дней, проведенных ухаживающим лицом совместно с ребенком;
(П+МИ) - расходы на питание и мягкий инвентарь в структуре 1 койко-дня соответствующего профиля.
Счет в страховую компанию выставляется за медицинскую услугу, оказанную ребенку. В таблице SERVICE, поле PART указывается коэффициент увеличения тарифа.
7.Оплата неотложной помощи, оказываемой ЛПУ первичной медико-санитарной помощи, может производится за счет средств ОМС, в пределах согласованной со страховыми медицинскими организациями суммы финансирования на амбулаторно-поликлиническую помощь.
8.Оплата счетов за КТ и МРТ, заказанных амбулаторно-поликлиническими учреждениями производится страховыми медицинскими организациями в пределах согласованной суммы финансирования на амбулаторно-поликлиническую помощь.
Оплата счетов за КТ и МРТ, заказанных стационарными учреждениями производится страховыми медицинскими организациями в пределах согласованной суммы финансирования на стационарную медицинскую помощь.
9.Оплата экстренной медицинской помощи, оказанной в приемном отделении стационара без последующей госпитализации, производится по тарифам за посещение к врачам-специалистам.
Вместе с тем, если при оказании экстренной медицинской помощи в приемном отделении стационара проводится комплекс медицинских услуг (флюорография, диагностические исследования, лечебные манипуляции и процедуры и т.д.), ЛПУ имеют право выставить счет на оплату по тарифу на "комплексную амбулаторную медицинскую услугу, оказанную в приемном отделении стационара без последующей госпитализации" (прейскурант N У-35-01-2005/1-пол., номер позиции 4.21). При этом СМО имеет право провести медико-экономическую экспертизу счета и качества оказанной медицинской услуги на предмет фактического объема оказанной медицинской помощи с последующей корректировкой суммы оплаты счета.
Министр здравоохранения
Г.И.ГУСАРОВА
Исполнительный директор
М.А.ХУТОРСКОЙ