Приложение к Постановлению от 30.11.2011 г № 1666
В Администрацию городского
округа Отрадный Самарской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ САМОВОЛЬНО ПРОИЗВЕДЕННОГО ПЕРЕУСТРОЙСТВА
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
___________________________________________________________________________
их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Местонахождение жилого помещения: _________________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу согласовать самовольно произведенную
___________________________________________________________________________
(переустройство и (или) перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности,
___________________________________________________________________________
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__" __________________ г. N ___
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о нотариальном
заверении подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Подписи ставятся в присутствии должностного лица,
принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в
письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с
проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на самовольно переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение
___________________________________________________________________________
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
на ___________ листах;
2) подготовленное и оформленное в установленном порядке техническое
заключение по факту переустройства и (или) перепланировки на ______ листах;
3) технические паспорта самовольно переустраиваемого и (или)
перепланируемого жилого помещения (до и после переустройства и (или)
перепланировки) на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости сохранения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ___ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на сохранение переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения, на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы:_________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"____" __________ 20__ г. _______________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"____" __________ 20__ г. _______________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"____" __________ 20__ г. _______________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"____" __________ 20__ г. _______________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
Документы представлены на приеме
"___" __________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении
документов "___" __________ 20__ г.
N ________
Расписку получил "___" __________ 20__ г.
________________________
(подпись заявителя)
_____________________________________________ ___________________
должность, Ф.И.О. должностного лица,
принявшего заявление) (подпись)