Приложение к Приказу от 02.12.2011 г № 1966 Порядок
ЗАЯВКА
лечебно-профилактического учреждения
на оказание услуги по долечиванию
(реабилитации) больного в санатории
Наименование лечебно-профилактического учреждения
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, ответственного за выдачу путевок _____________________________
Контактный телефон ____________________________, факс _____________________
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество
больного |
Возраст |
Домашний
адрес |
Диагноз |
Название
санатория |
Дата
заезда |
Срок
долечивания,
дней |
| 1 |
2 |
3 |
|
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
лечебно-профилактического
учреждения ____________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.