Приложение к Приказу от 02.12.2011 г № 1966 Порядок


                                   ОТКАЗ
              лечебно-профилактического учреждения от услуги
            по долечиванию (реабилитации) больного в санатории
Наименование лечебно-профилактического учреждения
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, ответственного за выдачу путевок _____________________________
Контактный телефон ___________________________, факс ______________________

N п/п Фамилия, имя, отчество больного Возраст Домашний адрес Диагноз Название санатория Дата заезда Срок долечивания, дней Причина отказа
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Руководитель
лечебно-профилактического
учреждения                ___________ _____________________________________
                           (подпись)                (Ф.И.О.)
М.П.