Приложение к Приказу от 02.12.2011 г № 1966 Порядок

                                НАПРАВЛЕНИЕ
             на получение услуг по долечиванию (реабилитации)
                  работающих и проживающих на территории
                      Самарской области граждан после
                           стационарного лечения
                      в санаториях Самарской области
                  N ________ от "__" _____________ 20__ г.
Гражданин(ка) _____________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество больного)
направляется в ___________________________________________________________,
                 (наименование санатория, в который направляется больной)
расположенный по адресу: _________________________________________________,
для получения услуг по долечиванию:
___________________________________________________________________________
              (профиль лечения, дата заезда, количество дней)
    Направление выдано на основании:
    заявки  лечебно-профилактического учреждения
___________________________________________________ от "__" _______ 20__ г.
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
    Направление  действительно  в  течение  10  календарных дней со дня его
выдачи  (при  наличии  оснований, препятствующих своевременному поступлению
больного  в санаторий, необходимо сообщить о данном факте заказчику (ЛПУ) и
решить вопрос о продлении срока действия направления).
Главный врач      _________ ________________________ "__" __________20__ г.
             М.П. (подпись)   (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
     Отрывной талон к направлению N _________ от "__" _______ 20__ г.
Ф.И.О. больного __________________________________________________________,
направленного на долечивание в
___________________________________________________________________________
                         (наименование санатория)
М.П.
    Направление                           Отметка о поступлении в санаторий
принято санаторием
"__" ________ 20__ г.                       "__" ________ 20__ г.
_______________________________           _________________________________
(должность ответственного лица                   (подпись больного)
         санатория)                       _________________________________
________________________                        (расшифровка подписи)
      (подпись)
_______________________________
   (расшифровка подписи)
 М.П. организации
------------------------------------------------------------------