Приложение к Приказу от 05.12.2011 г № 194 Административный регламент
Министерство экономического развития, инвестиций и торговли
Самарской области
____________________________ "__" _______________________20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
___________________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
МИНИСТЕРСТВОМ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ, ИНВЕСТИЦИЙ
И ТОРГОВЛИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
N ______________
По адресу:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: распоряжения N __ от_________ 20__ г. министра экономического
развития, инвестиций и торговли Самарской области__________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена _________________ проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
(плановая / внеплановая, документарная / выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"_" ________ 20_ г. с__ час.__ мин. до__ час.__ мин. Продолжительность_____
Общая продолжительность проверки:______________________________________
(рабочих дней)
Акт составлен: министерством экономического развития, инвестиций и
торговли Самарской области_________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения / приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)_____________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки:_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и / или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации и наименования органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя
саморегулируемой организации (в случае проведения проверки
члена саморегулируемой организации), присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено.
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись проверяющего)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись проверяющего)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Прилагаемые к акту документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись проверяющего)
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" ________________ 20__ г. ___________________
(подпись)
Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:
__________________________________
__________________________________ _____________________________________
(подпись уполномоченного должностного
лица (лиц), проводившего проверку)