Приложение к Постановлению от 26.12.2011 г № 852 Порядок

                                        В министерство здравоохранения
                                  и социального развития Самарской области
                                  _______________________________________,
                                           (И.О. фамилия заявителя)
                                  проживающего по адресу:_________________
                                  _______________________________________,
                                                  (индекс)
                                  _______________________________________,
                                            (город, район, село)
                                  улица____________________, дом N_______,
                                  корпус_______________________, кв._____,
                                  контактный телефон_____________________,
                                  паспорт серия__________________N________
                                  выдан (кем, когда)______________________
                                  ________________________________________
                                       (И.О. фамилия ребенка-инвалида)
                                  Свидетельство о рождении:
                                  серия__________________________N________
                                  СНИЛС___________________________________
                                                (страховой номер
                                         индивидуального лицевого счета)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  компенсировать   мне   расходы,   связанные   с   приобретением
"___"___________ 20___ г. за счет собственных средств речевого процессора,
на основании индивидуальной программы реабилитации N____ от "___"_________
20___ г.
    Компенсацию прошу перечислить на мой счет N_________ в отделении банка
_________________________
 (номер отделения банка)
    К заявлению прилагаю__________________________________________________
                              (указываются прилагаемые документы)
    Я  даю  свое  бессрочное  согласие  (до  моего  особого  распоряжения)
на  обработку  в  установленном  порядке  моих персональных данных с целью
возмещения  расходов,  связанных  с  приобретением   речевого  процессора.
Достоверность сведений подтверждаю.
    Подпись заявителя____________ ______________________
                       (подпись)  (расшифровка подписи)
"____"___________ 20_____ г.