Приложение к Постановлению от 24.02.2012 г № 010НПА Инструкция
| N п/п | Дата начала профилактической работы | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место рождения | Основания для постановки на учет | Дата прекращения профилактической работы |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| N п/п | Дата начала профилактической работы | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место рождения | Основания для постановки на учет | Дата прекращения профилактической работы |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |