Приложение к Постановлению от 29.02.2012 г № 417

                                      Заместителю Главы Администрации
                                      городского округа Сызрань,
                                      руководителю Комитета
                                      по строительству и архитектуре
                                      от __________________________________
                                      (Ф.И.О., местожительство/наименование
                                      юридического лица, местонахождение)
                                      действующего от имени
                                      ____________________________________
                                      (указываются данные документа,
                                      подтверждающего полномочия
                                      представителя)
                                      контактный телефон
                                      ____________________________________
                                      адрес для корреспонденции
                                      ____________________________________

                                 Заявление
    Прошу установить предварительный адрес самовольной постройке
    ______________________________________________________________________,
             (наименование и назначение объекта недвижимости)
    расположенного ________________________________________________________
                       (адрес объекта недвижимости)
    в связи с _____________________________________________________________
                                (основания)
Сведения о Заявителе:
    1) копия паспорта для граждан;
    копия   паспорта   для   граждан,   осуществляющих  предпринимательскую
деятельность,  свидетельство  о  внесении  в  единый государственный реестр
предпринимателей, свидетельство о постановке на налоговый учет;
    копия  свидетельства  о государственной регистрации юридического лица и
учредительные   документы   со   всеми  зарегистрированными  изменениями  и
дополнениями к нему;
    2)  копия документа, удостоверяющего полномочия представителя, в случае
если заявление и документы представляются лицом, уполномоченным заявителем.
Перечень предоставленных документов:
    1)  актуализированная  исполнительная  съемка  и  материалы технической
инвентаризации;
    2)  дополнительные  доказательства  наличия у заявителя, осуществившего
самовольную  постройку,  оснований  для  присвоения предварительного адреса
объекту недвижимости (в случае наличия).
________________    _____________________
(подпись)           (дата)
    Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных, в том
числе   в  автоматизированном  режиме:  сбор,  систематизацию,  накопление,
хранение,  уточнение   (обновление, изменение), уничтожение, использование,
распространение  (в  том числе передача), а также иные действия совершаемые
Комитетом   по   строительству   и   архитектуре   в  целях  предоставления
муниципальных  услуг  и исполнения своих прав и обязанностей в рамках своих
полномочий.
________________    _____________________
(подпись)           (дата)
    Подлинный экземпляр предоставляется для обозрения и две копии.