Приложение к Постановлению от 29.02.2012 г № 417

                                       Заместителю Главы Администрации
                                       городского округа Сызрань,
                                       руководителю Комитета
                                       по строительству и архитектуре
                                       от _________________________________
                                       (орган, осуществляющий техническую
                                        инвентаризацию, местонахождение)
                                       действующий от имени
                                       ____________________________________
                                       (указываются данные документа,
                                        подтверждающего полномочия
                                        представителя)
                                       контактный телефон
                                       ____________________________________
                                       адрес для корреспонденции
                                       ____________________________________

                                 Заявление
    Прошу аннулировать адрес объекта недвижимости:
__________________________________________________________________________,
             (наименование и назначение объекта недвижимости)
расположенного ____________________________________________________________
                       (адрес объекта недвижимости)
в связи с _________________________________________________________________
                               (обоснования)
Перечень предоставленных документов:
    1)   документы,   подтверждающие   необходимость  аннулирования  адреса
объекта  недвижимости:  актуализированную  исполнительную съемку в масштабе
1:500   с   прилегающей   территорией   и   (или)   материалы   технической
инвентаризации;
    2)  документ,  удостоверяющий  полномочия представителя, в случае, если
заявление и документы представляются лицом, уполномоченным заявителем.
    Документы  представляются:  подлинный   экземпляр - для обозрения и две
копии.
________________    _____________________
(подпись)           (дата)
    Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных, в том
числе   в  автоматизированном  режиме:  сбор,  систематизацию,  накопление,
хранение,  уточнение   (обновление, изменение), уничтожение, использование,
распространение  (в  том числе передача), а также иные действия совершаемые
Комитетом   по   строительству   и   архитектуре   в  целях  предоставления
муниципальных  услуг  и исполнения своих прав и обязанностей в рамках своих
полномочий.
________________    _____________________
(подпись)           (дата)