Приложение к Приказу от 23.03.2012 г № 65
ЗАЯВКА
на участие в ежегодном региональном конкурсе "ЭкоЛидер"
Номинация "Предприятие"
(с численностью работающих менее 1000 человек)
Регистрационный номер заявки | |
Дата приема заявки "__" ______________ 20__ г.
Информационные данные
___________________________
заполняются заявителем
| Наименование заявителя |
|
| Почтовый адрес |
|
| Руководитель:
Ф.И.О.
Телефон
факс
E-mail |
|
| Контактное лицо (составитель
заявки):
Ф.И.О.
Телефон
Факс
E-mail |
|
| Общая информация о предприятии
(год создания, территория,
численность работающих, сфера
деятельности, объемы производства
и пр.) |
|
| Наличие на предприятии
экологических программ
(мероприятий), их реализация (в
том числе за конкурсный год) |
|
| Уровень управления
природоохранной деятельностью на
предприятии (в т.ч. наличие
системы экологического
менеджмента и сертификата
ИСО-14000, наличие
специализированных экологических
служб) |
|
| Система обращения с отходами на
предприятии (сбор, вывоз,
рециклинг), в т.ч.:
- динамика образования отходов за
последние 5 лет (т/г.);
- образование отходов в расчете
на 1 млн. руб. выпускаемой
продукции (т) за последние 5 лет;
- динамика доли использования
(переработки) отходов в общем
объеме их образования за
последние 5 лет (%) |
|
|
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| - динамика сброса сточных вод за
последние 5 лет (куб. м);
- сброс сточных вод в расчете на
1 млн. руб. выпускаемой продукции
(куб. м) за последние 5 лет |
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| - динамика выбросов в атмосферу
за последние 5 лет (т);
- выбросы в расчете на 1 млн.
рублей выпускаемой продукции (т)
за последние 5 лет |
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Перечень и стоимость
природоохранных мероприятий,
выполненных в 2011 году, их
экономическая и экологическая
эффективность |
|
| - объем средств, выделяемых на
природоохранную деятельность на
предприятии за последние 5 лет;
- их доля от общих затрат на
деятельность предприятия, в % |
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Озеленение территории предприятия
(% от общей площади) |
|
| Эффективность внедрения в
конкурсном году технологий,
установок, оборудования,
способствующих снижению
негативного воздействия на
окружающую среду (затраты на
внедрение / сокращение выбросов,
сбросов, образования отходов,
тыс. рублей/т) |
|
| Наличие задолженности по платежам
за негативное воздействие на
окружающую среду (в % от
начисленных платежей) |
|
| Нарушения природоохранного
законодательства, выявленные при
осуществлении государственного
контроля и надзора / устраненные
(кол-во / кол-во) |
|
| Аварийные ситуации на
производстве в конкурсном году,
связанные с ущербом окружающей
среде (кол-во, устранение, оценка
ущерба) |
|
| Участие предприятия в
экологической реабилитации
территорий, в общественном
экологическом движении региона
(финансовая и организационная
поддержка социально-экологических
проектов, членство в общественных
организациях, участие в
конкурсах, выставках и пр.) |
|
| Дополнительные сведения по
усмотрению заявителя |
|
| Перечень приложений
(видеоматериалы, печатные
материалы (фотографии, ксерокопии
документов и пр.) - не более 20
печатных листов) |
1.
2.
3.
... |
Настоящим гарантируем достоверность представленной нами информации и подтверждаем право конкурсной комиссии запрашивать в уполномоченных организациях информацию, уточняющую представленные заявителем сведения.
Заявитель
Должность _________________________________________________________ /Ф.И.О.
М.П.
"__" ___________ 20__ г.