Приложение к Приказу от 23.03.2012 г № 65
ЗАЯВКА
на участие в ежегодном региональном конкурсе "ЭкоЛидер"
Номинация "Общественность"
Регистрационный номер заявки | |
Дата приема заявки "__" ______________ 20__ г.
Информационные данные
______________________________
заполняются заявителем
| Наименование общественной
организации (объединения) |
|
| Почтовый адрес |
|
| Руководитель:
Ф.И.О.
Телефон
Факс
E-mail |
|
| Контактное лицо (составитель
заявки):
Ф.И.О.
Телефон
Факс
E-mail |
|
| Общая информация об организации,
объединении (год и цели создания,
направления деятельности,
количество членов и пр.) |
|
| Наличие и характеристика
экологических направлений
деятельности организации,
объединения |
|
| Экологическая история
организации, объединения
(реализованные проекты, основные
этапы и даты экологической
деятельности) |
|
| Экологическая деятельность
организации (объединения) в
конкурсном году, включая
научно-исследовательскую работу,
реализуемые проекты, общественные
акции, организацию и участие в
выставках, конференциях,
семинарах, информационнопросветительскую работу и пр. |
|
| Количество населения, охваченного
экологической деятельностью (в
том числе участники процесса и
благополучатели) |
|
| Применение инновационных методов
осуществления экологической
деятельности |
|
| Дополнительные сведения по
усмотрению заявителя, в том числе
победы на конкурсах, олимпиадах и
пр. |
|
| Перечень приложений
(видеоматериалы, печатные
материалы (фотографии, ксерокопии
документов и пр.) - не более 20
печатных листов) |
1.
2.
3.
... |
Настоящим гарантируем достоверность представленной нами информации и подтверждаем право конкурсной комиссии запрашивать в уполномоченных организациях информацию, уточняющую представленные заявителем сведения.
Заявитель
Должность _________________________________________________________ /Ф.И.О.
М.П.
"__" ___________ 20__ г.