Приложение к Постановлению от 30.03.2012 г № 1162

                                                                      форма
                                                 В Администрацию городского
                                                      округа Новокуйбышевск
От ________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление), постоянно проживающего
(ей) по адресу: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Способ уведомления о принятых решениях ____________________________________
                                      (по телефону, посредством направления
                                       электронного сообщения, почтовым
                                       отправлением с уведомлением
                                       о вручении)
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: ________________________________________
Адрес электронной почты:
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   о постановке на учет граждан, имеющих троих и более детей, желающих
     бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель,
  находящихся в муниципальной собственности, или земель, государственная
                 собственность на которые не разграничена
    Прошу поставить меня на учет с целью бесплатного приобретения
земельного участка для ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указать цель использования земельного участка: для ведения крестьянского
  (фермерского) хозяйства; для ведения личного подсобного хозяйства; для
 садоводства; для огородничества; для животноводства; для индивидуального
                         жилищного строительства)
Иные сведения о себе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место постоянного жительства на территории Самарской области в течение
не менее пяти лет, предшествующих дате подачи настоящего заявления, и т.д.)
К заявлению прилагаются:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
    Ознакомлен    с    Постановлением   Правительства   Самарской   области
от  30.12.2012  N  914  "Об утверждении Порядка постановки на учет граждан,
имеющих  троих  и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные
земельные   участки   из   земель,   находящихся   в   государственной  или
муниципальной собственности".
"___" ___________ 20___ г.               __________________________________
                                          (подпись) (расшифровка подписи)
    Настоящим  подтверждаю, что до момента подачи настоящего заявления мною
не реализовано право на однократное бесплатное приобретение в собственность
земельного  участка  с указанным в заявлении видом использования земельного
участка на территории Самарской области.
    Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений.
    Я  согласен(а)  на  обработку моих  персональных  данных и персональных
данных  моих детей, получение информации через соответствующие организации,
действия  (операции)  с  персональными  данными,  систематизацию, хранение,
уточнение,  использование,  распространение,  обезличивание,  блокирование,
уничтожение  персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27
июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Срок  рассмотрения  данной  услуги  исчисляется  с момента формирования
полного  пакета  документов  после  поступления ответов на межведомственные
запросы.
"___" __________ 20___ г.                __________________________________
                                          (подпись) (расшифровка подписи)