Приложение к Постановлению от 30.03.2012 г № 027НПА Административный регламент
В _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_______________________________________
_______________________________________
гр. ___________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________,
проживающего по адресу:
_______________________________________
(почтовый адрес)
_______________________________________
_______________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО
ФОНДА ПО ДОГОВОРУ СОЦИАЛЬНОГО НАЙМА
Прошу принять меня на учет для предоставления жилого помещения
муниципального жилищного фонда по договору социального найма в связи
с _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причину - отсутствие жилого помещения по договору
___________________________________________________________________________
социального найма или на праве собственности, обеспеченность
___________________________________________________________________________
общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее
___________________________________________________________________________
учетной нормы, проживание в помещении, не отвечающем
___________________________________________________________________________
установленным для жилых помещений требованиям, проживание
___________________________________________________________________________
в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе
___________________________________________________________________________
семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического
___________________________________________________________________________
заболевания (указать), при которой совместное проживание с ним
___________________________________________________________________________
в одной квартире невозможно, при отсутствии иного
___________________________________________________________________________
жилого помещения по договору социального найма или на праве
___________________________________________________________________________
собственности)
Моя семья состоит из ____________________________ человек:
(цифрами и прописью)
1. Заявитель
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2. Супруг(а) __________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные
___________________________________________________________________________
обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина
___________________________________________________________________________
к семье заявителя, число, месяц, год рождения)
4.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные
___________________________________________________________________________
обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина
___________________________________________________________________________
к семье заявителя, число, месяц, год рождения)
5.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные
___________________________________________________________________________
обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина
___________________________________________________________________________
к семье заявителя, число, месяц, год рождения)
6.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные
___________________________________________________________________________
обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина
___________________________________________________________________________
к семье заявителя, число, месяц, год рождения)
7.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные
___________________________________________________________________________
обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина
___________________________________________________________________________
к семье заявителя, число, месяц, год рождения)
Представляю сведения о величине доходов и стоимости имущества,
принадлежащего мне и членам моей семьи на праве собственности и подлежащего
налогообложению, за расчетный период с "____" _____________ 20___ г. по
"___" _______________ 20____ г.:
1. Сведения о доходах| N п/п | Вид дохода | Величина дохода , тыс. рублей |
| 1 | ||
| 2 | ||
| 3 | ||
| 4 | ||
| 5 | ||
| 6 | ||
| 7 | ||
| Итого доход за расчетный период: |
--------------------------------
<*> - для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
2.Сведения об имуществе
2.1.Сведения о недвижимом имуществе
| N п/п | Вид и наименование недвижимого имущества | Вид собственности | Местонахождение (почтовый адрес) | Площадь, кв. метров (для жилых домов и квартир общая и жилая площадь) |
| 1 | Жилые дома: 1) 2) 3) | |||
| 2 | Квартиры: 1) 2) 3) | |||
| 3 | Дачи: 1) 2) 3) | |||
| 4 | Гаражи: 1) 2) 3) | |||
| 5 | Иные строения, помещения и сооружения: 1) 2) 3) | |||
| 6 | Земельные участки : 1) 2) 3) |
--------------------------------
<*> - указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля заявителя или члена его семьи, для собственности, переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.
<**> - указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2.Сведения о транспортных средствах, признаваемых объектами налогообложения транспортным налогом
| N п/п | Вид и марка транспортного средства | Вид собственности | Место регистрации | Отпускная цена транспортного средства, устанавливаемая организациейизготовителем | Период эксплуатации транспортного средства, в годах |
| 1 | Автомобили легковые: 1) 2) 3) | ||||
| 2 | Мотоциклы и мотороллеры: 1) 2) 3) | ||||
| 3 | Автобусы: 1) 2) 3) | ||||
| 4 | Грузовые автомобили: 1) 2) 3) | ||||
| 5 | Другие транспортные средства, машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу: 1) 2) 3) | ||||
| 6 | Снегоходы, мотосани: 1) 2) 3) | ||||
| 7 | Катера, моторные лодки: 1) 2) 3) | ||||
| 8 | Иные транспортные средства, признаваемые объектами налогообложения транспортным налогом: 1) 2) 3) |
--------------------------------
<*> - указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля заявителя или члена его семьи, для собственности, переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.
2.3.Сведения о стоимости паенакоплений в жилищных, жилищно-строительных, жилищных накопительных, гаражно-строительных, дачно-строительных и иных потребительских специализированных кооперативах
N Наименование и вид Стоимость паенакопления на день п/п потребительского обращения заявителя в уполномоченный специализированного орган с заявлением о принятии на учет, кооператива тыс. рублей.
Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения уполномоченным органом проверки их полноты и достоверности.
Обязуюсь информировать уполномоченный орган об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии оснований для пребывания в очереди на получение жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма, не позднее тридцати рабочих дней со дня возникновения таких изменений и обстоятельств.
Я даю согласие в соответствии со статьей 9 ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 ФЗ "О персональных данных" с предоставленными мною сведениями.
Приложение: документы, предусмотренные статьей 8 Закона Самарской
области "О жилище" на _____ л.
"____" __________________ 201_ г. ______________________
(подпись заявителя)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"_____" _________________ 201_ г.
_________________________ _______________ _____________________
(должность лица, (подпись, дата) (расшифровка подписи)
принявшего документы)