Приложение к Постановлению от 16.04.2012 г № 842 Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЖИЛОГО
                 ПОМЕЩЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА
                                      В ___________________________________
                                      _____________________________________
                                      (наименование уполномоченного органа)
                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
    Прошу предоставить жилое помещение ____________________________________
(указать:  служебное,  в  общежитии,  маневренного  фонда)  для  временного
проживания меня и моей семьи, состоящей из следующих лиц:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать  членов  семьи  (степень  родства,  фамилию,  имя,  отчество, дату
рождения), проживающих совместно)
    В настоящее время я зарегистрирован по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
фактически проживаю по адресу: ____________________________________________
в жилом помещении ________________________________________________________,
(характеристика   занимаемого  жилого  помещения:  квартира,  изолированная
комната и т.п.)
состоящем из ________________ комнат общей площадью _______ кв. м,
жилой площади ______ кв. м.
    Я занимаю указанное жилое помещение на основании ______________________
___________________________________________________________________________
(указать   наименование   документа,   подтверждающего   право  пользования
фактически   занимаемым   жилым   помещением   (договор   найма,  поднайма,
свидетельство о государственной регистрации собственности)
Состою в трудовых отношениях (наименование работодателя) __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основания   предоставления   специализированного  жилого  помещения:  дата
заключения  трудового  договора,  срок  действия  трудового договора; сроки
проведения  капитального ремонта; обращение взыскания; непригодность жилого
помещения и т.п.)
    "___" ___________ _____ г. ________________ (_______)
    Я  и  члены  моей семьи даем согласие на обработку персональных данных,
содержащихся  в  заявлении и прилагаемых документах, в целях предоставления
муниципальной услуги.
    "___" ___________ _____ г. ________________ (_______)
подпись заявителя и членов его семьи
Примечание.  Согласие  на  обработку персональных данных несовершеннолетних
подписывают их законные представители.