Приложение к Постановлению от 24.04.2012 г № 1487

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА
                                     Главе городского округа Новокуйбышевск
                                     Самарской области
от
___________________________________________________________________________
                (для юридических лиц - полное наименование,
___________________________________________________________________________
   организационно-правовая форма, сведения о муниципальной регистрации;
     для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
Адрес заявителя(ей)
___________________________________________________________________________
                    (местонахождение юридического лица;
___________________________________________________________________________
                    место регистрации физического лица)
Телефон (факс) заявителя(ей)
___________________________________________________________________________
Иные сведения о заявителе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (для юридических лиц: ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый
                                  номер)
Прошу(сим) предоставить
___________________________________________________________________________
                (испрашиваемое право на земельный участок)
земельный участок, находящийся
местоположение земельного участка _________________________________________
___________________________________________________________________________
площадь земельного участка ________________________ кв. м,
цель использования земельного участка _____________.
Иные сведения о земельном участке
___________________________________________________________________________
                (кадастровый номер, если земельный участок
___________________________________________________________________________
               поставлен на государственный кадастровый учет)
    Я  даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных.
Я  не  возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться
третьим  лицам  на  условиях  и  в  порядке,  определенных в соответствии с
действующим  законодательством, в  целях  соблюдения  моих  законных прав и
интересов при реализации Администрацией функции по предоставлению земельных
участков  на  территории г.о. Новокуйбышевск, государственная собственность
на которые не разграничена.
Приложение:
Заявитель: ___________________________________ Подпись ____________________
                 (Ф.И.О., должность представителя
           юридического лица; Ф.И.О. физического лица)
"__" _____________ 20___ г.                    М.П.