Приложение к Постановлению от 27.04.2012 г № 076НПА Административный регламент
Главному врачу МБУЗ ЦГБ г.о. Жигулевск
от ___________________________________________
___________________________________________,
проживающего(-ей) по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
(адрес фактического проживания, контактные телефоны)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас оказать содействие в получении специализированной медицинской
помощи ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________
Опись документов, прилагаемых к заявлению:
| N
п/п |
Наименование документа |
Отметка о предоставлении |
|
|
"есть" |
"нет" |
| 1 |
Копия документа, удостоверяющего
личность гражданина Российской
Федерации (с данными о регистрации по
месту жительства) |
|
|
| 2 |
Копия полиса обязательного
медицинского страхования |
|
|
| 3 |
Копия свидетельства обязательного
пенсионного страхования |
|
|
| 4 |
Документ о наличии группы инвалидности |
|
|
| 5 |
Выписка из медицинской документации
(амбулаторной карты) __________ листов |
|
|
| В случае обращения законного представителя (доверенного лица) |
| 1 |
Копии документов, удостоверяющих
полномочия законного представителя,
или заверенная в установленном порядке
доверенность |
|
|
| 2 |
Копия документа, удостоверяющего
личность законного представителя
(доверенного лица) |
|
|
| Дополнительно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________________________ 20 ______ г.
_______________ подпись
Расписка в приеме заявления на оказание специализированной медицинской
помощи в специализированных медицинских учреждениях городского округа
Жигулевск.
_________________________________________
"____" ________ 20__ г.
(подпись специалиста, принявшего заявление)